Cristiane Vizzone
Psico-oncologista
“O principal objetivo da terapia não é transportar
o paciente para um impossível estado de felicidade,
mas sim ajudá-lo a adquirir a paciência diante do sofrimento”.
(Jung)
Nas sociedades antigas, o significado da dor era atribuído à presença de maus espíritos ou como uma punição dos deuses. Achava-se que tanto o coração como os vasos sanguíneos estivessem envolvidos no aparecimento álgico.
Na China, pensava-se que a dor estava relacionada à falta ou excesso de determinados fluídos no corpo. Na Grécia, em V e VI a.C., a percepção da dor se dava pelo cérebro e nervos e não pelo coração. Para Aristóteles, a estimulação álgica era conduzida pelo sangue ao coração e essa ideia foi perpetuando ao longo da Idade Média.
Até que, após o Renascimento, as sensações foram atribuídas ao sistema nervoso central (SNC) e Descartes iniciou o conceito de especificidades das vias nervosas, responsáveis pela nocicepção.
Müller, sábio alemão, concebeu a teoria da sensibilidade, em 1842, à ideia de que o cérebro é conhecedor do mundo externo e reage a ele através de nervos sensitivos, surgindo, então, a Doutrina da Energia Específica dos nervos.
Ao final do século XIX e início do século XX, pensava-se que os impulsos nervosos eram os mesmos para todos os nervos sensitivos e que, para cada tipo de sensação, uma parte diferente do cérebro era responsável.
Porém, as descobertas mais significativas ocorreram após a II Guerra Mundial, quando houve desenvolvimento do conhecimento acerca da fisiologia e anatomia e o uso do método científico para avaliar o significado da dor.
De acordo com a International Association for the Study of Pain-IASP (1979), a dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores”.
A dor é o sintoma mais incapacitante dentre os demais sintomas que envolvem o paciente com câncer e pode ser causada pela própria doença e/ou pelo tratamento. Ela é um aviso de que algo está errado no corpo ou que a pele foi ferida e, dessa forma, as sensações dolorosas protegem o organismo dos estímulos que causam danos.
A dor acompanha o homem desde os primórdios e continua sendo uma das grandes preocupações da humanidade. O homem sempre buscou compreender a dor, suas razões e os procedimentos para seu controle e, se possível, sua extinção, considerando as dores como sendo física, psíquica ou espiritual.
É inevitável que o homem reflita sobre a morte, sobre sua finitude quando sente dor intensa, principalmente no caso de enfermidades graves, como o câncer, onde a dor se manifesta no grau mais avançado da doença que é quando já se apresenta um risco de morte ao paciente.
Esta experiência dolorosa pode ser influenciada por fatores situacionais, ou seja, para onde a atenção do indivíduo está direcionada naquele momento de dor ou, então, qual ganho secundário terá daquela situação.
Tem-se hoje estabelecida a importância da atuação médica e psicológica em conjunto tanto nas pesquisas quanto para o tratamento adequado da dor, tendo como princípio a ideia de que aspectos físicos e psicológicos mantêm-se presentes no sintoma álgico.
A percepção da dor se dá pelo mecanismo da sensação dolorosa ser transferido pelas terminações nervosas até o sistema nervoso central, onde essa sensação é traduzida como dor. As substâncias presentes na atividade receptora dos nociceptivos são neurotransmissores que atuam cada um com uma função, seja de perceber a sensação dolorosa ou promover a vasodilatação e liberação de outras substâncias como, por exemplo, para refazer o tecido traumatizado. A dor pode ser ocasionada pelo excesso de atividade nociceptiva ou devido a pouca atividade. Os nociceptivos são terminações nervosas livres que respondem a estímulos, sejam eles mecânicos, térmicos ou químicos com alta intensidade.
No Sistema Nervoso Periférico (SNP) há os nervos cerebrais aferentes (ligados à sensibilidade) e os nervos eferentes (ligados à resposta motora). O nervo aferente leva a sensibilidade do SNP ao Sistema Nervoso Central (SNC), portanto, o processo é ascendente e divide-se em encéfalo e medula. Ao se traduzir a sensação – no caso, dor – o nervo eferente leva a motricidade – que é involuntária e está ligada ao Sistema Nervoso Autônomo (SNA) - do SNC ao SNP.
O SNA possui dois tipos de enervações: simpático (que acentua o funcionamento das vísceras; tem adrenalina e noradrenalina) e o parassimpático (que é responsável pela normalização e diminuição do funcionamento; e tem acetilcolina).
A dor no paciente com câncer apresenta algumas características, como o tempo de duração - sendo contínua ou com duração de horas, dias – e intensidade, que geralmente, é grande, tendo maior gravidade quando o paciente vivencia desconforto físico, psíquico, social e espiritual, como lesões na pele, mau odor, depressão, fadiga. Geralmente, dependendo da intensidade e de como o paciente lida com a problemática, também pode apresentar ansiedade, luto, problemas financeiros, questionamentos da vida e da existência de um ser superior, tudo isso resultando em incapacidade e maior sofrimento.
O paciente tanto pode sofrer de dor aguda como crônica. A dor aguda é um alerta do organismo de que algo está errado ou que sofreu alguma interferência externa, como no caso de um procedimento cirúrgico, lesão, inflamação, infecção, entre outros. A dor leva o indivíduo à fuga ou ataque, causando taquicardia, aumento da pressão arterial e agitação psicomotora.
A dor aguda é mais freqüente no início da doença, podendo ser tratada com analgésicos e de fácil controle. A dor crônica é mais complexa e, geralmente, é presente ao longo do período de doença, significando certa progressão da doença e necessitando de uma intervenção mais apropriada.
A dor óssea é a mais comum na doença oncológica, sendo constante na maioria das vezes e aumentando à noite. Quando o tumor invade a medula espinhal, a dor também se torna constante e é preciso uma intervenção cirúrgica ou de radiação rapidamente.
No caso de lesões de nervos, há uma hipersensibilidade no contato com a pele, é intensa e causa imensa resposta muscular e autonômica. É resistente às terapêuticas analgésicas, mas responde de maneira satisfatória aos antidepressores tricíclicos e antiepilépticos.
Em um estudo realizado por PIMENTA et al. (1997), constatou-se que a dor é um evento que ocorre em 50 a 70% dos pacientes com câncer e em 70 a 90% dos que possuem a doença já em estágio avançado.
A dor é um evento pessoal, subjetivo e, portanto, difícil de ser avaliado quantitativamente. A dor crônica tem a característica de persistir por mais de três meses de forma contínua ou intermitente.
Em outro estudo sobre a presença de dor nos pacientes com doença crônica, PIMENTA (1995), apontou que a dor é um sintoma presente nos pacientes oncológicos e que sua intensidade e características estão relacionadas com a localização do tumor, o estadiamento da doença e a presença ou não de metástase, sendo mais freqüente em pacientes com tumor ósseo e menos freqüente naqueles com linfoma. Este trabalho também constatou que a dor ocorre em 71% dos casos de pacientes com neoplasia avançada ou terminal e que a dor é tanto maior quanto maior for o número de metástases.
A dor associada à doença maligna varia muito em intensidade e caráter, dependendo do estágio da doença. O tumor primário pode causar dor localizada, mas quando a dor é causada por metástase é, na maioria das vezes, o primeiro sintoma de câncer.
A dor é causada por um ou mais diferentes fatores etiológicos. Quando nos estágios iniciais, pode estar presente por inflamação, edema, ou destruição de tecidos, infiltração de nervos ou vasos sanguíneos, infiltração ou compressão de tecidos ricos em terminações nervosas, entre outros. Nos estágios avançados, a dor é provocada por compressão de nervos, vasos sanguíneos ou vísceras, ou ainda, por necrose, infecção ou processo inflamatório do tecido ligado a outro adjacente. O incômodo da dor pode manifestar-se de diversos modos: lombar, óssea, nevralgias, isquemia, cólica ou inflamatória.
A dor associada ao câncer tem efeitos profundos sobre o psiquismo do paciente, em parte devido à natureza única da doença existente no paciente, mas também devido à grande intensidade da dor, em particular nos estágios terminais. Por esta razão que, no tratamento da dor, deve-se levar em conta o estado psicológico do paciente e, dependendo da situação emocional, pode haver enormes diferenças nas percepções individuais de cada paciente em relação às dores de intensidade aparentemente idênticas.
Cada indivíduo dará valor diferente à sua dor, dependendo de sua personalidade e sensibilidade. Isso é ainda mais acentuado na dor crônica. A dor emocional é convertida no corpo, devido ao fato dessa última ser mais fácil de controlar.
Com base nesses aspectos subjetivos de cada indivíduo, é que se torna necessário que se obtenha uma boa avaliação clínica de seu estado geral, história psicológica do paciente e as preocupações que permeiam a família.
A percepção do estímulo da dor pode ser alterada tanto de maneira quantitativa como qualitativa e vai depender dos aspectos emocionais, sociais, culturais, ambientais e personalidade pré-mórbida do paciente.
Aspectos culturais influenciam na vivência da dor, na percepção da dor, na maneira como esta é comunicada e como a pessoa reage a ela. É visto que as pessoas com baixo nível sócio-econômico e cultural se referem ao sofrimento quando constitui o físico, ou seja, não se queixam de depressão, mas sim da sintomatologia física, podendo ficar a depressão mascarada na dor.
As emoções podem ser expressadas através de sintomas físicos, como dores de cabeça, nas costas, fadiga, gastrite, infecções respiratórias, asma, problemas dermatológicos, hipertensão ou distúrbios cardíacos. Devido a isso, há estudos revelando que o desequilíbrio emocional, como o desespero, pode levar o indivíduo a desenvolver doença como o câncer, mas também afirmam que tudo vai depender da personalidade desse indivíduo.
Surgem nos tempos de hoje queixas diversas de dor, como lombalgia, cefaléia tensional crônica, tontura, fadiga e outras. Deve-se pensar no que determinam esses sintomas e seus significados, quais aspectos são relevantes na vida mental do paciente que sente dor e que o leva à conversão, depressão ou somatização. Na verdade, torna-se mais fácil medicar o paciente com dor do que ouvi-lo e entender que significado tem essa dor, o que está implícito nela.
Deve-se considerar o homem na sua totalidade e não somente sua parte física que está doente, pois os fenômenos psicossociais podem alterar estruturas e o funcionamento do organismo.
Levando-se em conta somente o soma, tira-se a dor, mas não se cura o paciente que tem sofrimento na alma. Não é possível separar psique-soma, mas sim integrar o atendimento ao enfermo de maneira interdisciplinar: psicoterapia, fisioterapia e acompanhamento médico.
Em se tratando de dor aguda, as reações afetivas nela presentes são ansiedade e estresse frente a essa condição. No entanto, quando se trata de dor crônica, no caso de uma doença como o câncer, essas manifestações são acentuadas e há a presença de outras alterações, como insônia, mudança de peso, irritabilidade, entre outros.
Aspectos emocionais, como a depressão, surgem com a sintomatologia álgica, podendo-se afirmar que quando o indivíduo sente perda de sua autonomia, do prestígio social, do controle da situação e a redução da atividade habitual eclode uma depressão. A depressão está relacionada à presença de dor. Em contrapartida, o indivíduo afastado de suas atividades e centrado apenas nele próprio é mais suscetível a sentir dores. Nesse ponto, o indivíduo que se apresenta emocionalmente comprometido responderá de maneira desfavorável e insuficiente à terapia álgica, mas identificar e intervir em um dos sintomas pode acarretar melhora em outro.
O comportamento do doente crônico, sendo influenciado pelos fatores ambientais, e pensando-se num ambiente desfavorável que reforce negativamente o comportamento doloroso, pode fazer com que este comportamento persista mesmo sem a presença do sintoma álgico. Outros aspectos da vida do paciente influenciam o surgimento da depressão como a desesperança frente ao prognóstico, a preocupação em não obter a cura da doença e a desfiguração.
Quando é o caso em que ocorre a depressão maior, o paciente perde o interesse e o gosto pelas atividades que lhe proporcionavam prazer anteriormente, além de apresentar distúrbios do sono, do apetite, ganho ou perda de peso, agitação ou retardo psicomotor, dificuldade de concentração e, até mesmo, ideação suicida. A depressão maior compromete, portanto, o convívio social, o relacionamento interpessoal e o desempenho profissional.
Devem ser levados em conta os aspectos afetivo-emocionais, culturais e os sensitivos que resulta numa vivência dolorosa muito particular em cada indivíduo. Esses aspectos podem interferir na expressão da dor e o controle da mesma, porém algumas falhas ainda ocorrem quando se trata de alívio da dor, como: formação insuficiente dos profissionais de saúde na área de analgesia, a visão errônea quanto à problemática da dor, uso incorreto de analgésicos, falhas no modelo teórico em relação à dor oncológica e ao seu tratamento e os fatores afetivos, cognitivos e culturais por parte dos pacientes em relação à doença e ao controle da dor, ocasionando a não aderência ao tratamento e, portanto, contribuindo para um inadequado alivio da dor.
Devem-se verificar as características afetivas e sensitivas do paciente para se obter o melhor controle da dor. Para isso, podem-se utilizar escalas de avaliação da dor, por onde o paciente poderá sinalizar a intensidade de sua dor. Assim, pode-se identificar também a eficácia do tratamento, a ocorrência de efeitos colaterais e o possível surgimento de outras dores. É importante ressaltar que a escala de avaliação de dor escolhida deve se adequar ao nível de entendimento e compreensão por parte do paciente.
Há vários instrumentos para a medição da dor: Escala Análogo-visual, Questionário de McGill, Inventário Breve da Dor, Questionário de Memória da Dor, entre outros.
No Inventário de Depressão de Beck, o paciente pode apresentar os seguintes sintomas: sensação de fracasso, sensação de punição, isolamento social, humor deprimido, perda da satisfação, auto-rancor (ódio, aversão), auto-acusação, ideação suicida, choro, irritabilidade, indecisão, imagem corporal alterada, inibição para o trabalho, anormalidades do sono, fatigamento, perda de apetite, perda de peso, preocupações somáticas, perda da libido, pessimismo, sentimento de culpa.
É questionado, no entanto, se a depressão no paciente com câncer deve-se ao diagnóstico em si ou se a dor tem outro papel significativo e único ao paciente na relação com a vivência da doença, considerando que o paciente depressivo responda de maneira desfavorável ao tratamento antiálgico. Outro fato que pode interferir de maneira desfavorável na vivência da dor é a falta de informações ou informações errôneas a respeito do câncer e da dor crônica, bem como a forte correlação entre dor intensa, estado depressivo e mitos culturais.
A dor, como visto anteriormente, acompanha o paciente oncológico, mas para muitas pessoas, saber que possui câncer já é o suficiente para apresentar depressão, podendo esta surgir desde o diagnóstico ou durante o tratamento. O momento do diagnóstico é difícil pelo fato de o paciente ter que aceitar, reconhecer que está com câncer e daí pode surgir a depressão.
Nesse momento de descoberta do câncer, tanto paciente quanto família, vivem um evento de catástrofe que desencadeia choque, negação, raiva e instabilidade emocional que podem provocar distorção no entendimento do tratamento e prognóstico.
A depressão vem de uma dificuldade e sofrimento do indivíduo em enfrentar a realidade de que tem câncer e ter que conviver consigo mesmo e com o meio em que está inserido com esta nova realidade. O tempo todo o paciente com câncer terá que se adaptar a novas situações e ele se vê num momento em que teme por sua vida, principalmente quando sentindo dores.
Na fase de diagnóstico, o paciente terá que se adaptar à rotina de exames e tratamentos e, com isso, vive momentos de ansiedade e sofrimento compatível com a importância que o indivíduo dá à função ou parte do corpo afetada pela doença. Depois que terminado o tratamento, iniciará uma nova fase de adaptação, onde o paciente passará a realizar exames para verificar possíveis metástases e/ou de controle da doença. Nessa fase, o paciente e a família vivenciam o temor da recidiva ou metástase, o medo antecipatório frente aos resultados de exames e a ansiedade por retomar a vida que tinha antes da doença.
No simples fato de sentir a dor há componente psicológico, ou seja, alguns sentimentos como ressentimento, ansiedade, desesperança, carência, hipocondria e, até mesmo, a depressão que são, quase sempre, presentes nos pacientes com dor crônica. Como a dor física e a psicogênica se misturam torna-se difícil a compreensão da dor. Portanto, o trabalho psicoterápico não irá focar somente o alívio da dor, mas também o alívio do sofrimento em sentir a dor, já que a dor é uma experiência complexa e outras características estão envolvidas, como o medo da morte, medo da dor intensa, a própria depressão, desespero e ansiedade que contribuem para o sofrimento da experiência vivenciada.
Durante esse processo em que se encontra o paciente, surgem mecanismos de defesa que atuam em dois papéis: para lutar contra a angústia desencadeada pela doença e estabelecer uma nova maneira de se relacionar com o meio e consigo mesmo. Devido a isso e a partir de então, é fundamental o trabalho do psico-oncologista, tanto com o paciente quanto com a família/cuidador e a equipe de saúde.
A dor deve ser controlada, pois causa sofrimento ao paciente, falto de apetite, diminuição da atividade e insônia, além de provocar danos psicológicos devastadores, podendo levá-lo à baixa do desempenho profissional, social e familiar, à depressão e, até mesmo, ao suicídio. A dor constante traz à lembrança a doença e a morte.
Além disso, a dor afeta diretamente a qualidade de vida do paciente, provocando perda da alegria e capacidade de brincar, aumento da ansiedade, medo, sofrimento, dificuldade de concentração, somatização, perda do controle, mudança na aparência, perda do interesse nas relações sociais, entre outras complicações psicológicas.
Segundo afirma HHS (1994), as intervenções psicossociais são importantes dentro do manejo da dor, pois nelas são observados:
- Intensidade da dor;
- Prolongamento de duração da dor;
- Lucidez mental do paciente;
- Experiência prévia do paciente com as técnicas;
- Capacidade física do paciente;
- Desejo do paciente em utilizar técnicas passivas ou ativas.
Essas intervenções visam mudar a ideia dos pacientes acerca da dor de maneira que ocorra um impacto positivo na sua sensibilidade, emoções e reações. Para isso são utilizadas técnicas cognitivas e/ou conduzidas. As cognitivas estão voltadas para mudar a forma como o paciente pensa em relação à dor. As conduzidas ajudam a desenvolver a capacidade de adaptação e de mudança no comportamento. Além disso, essas técnicas ajudam o paciente a ter autocontrole e maior participação no controle da dor.
Ainda de acordo com HHS, quanto mais cedo essas técnicas são aplicadas, melhor será a adaptação do paciente e sua condição física.
Algumas técnicas que podem utilizadas para o manejo da dor são:
Ø HIPNOSE - A hipnose tem sido a mais eficaz no controle, redução e até mesmo a extinção das dores, que tanto podem ser físicas como psíquicas, melhorando, assim, a qualidade de vida do paciente. Isso porque a hipnose é um trabalho terapêutico, onde são utilizados técnicas e instrumentos que auxiliem o paciente em uma solução terapêutica.
O transe torna a experiência vivida mais presente a ponto do paciente se perceber vivendo novamente mesma experiência passada, podendo chegar a modificar sua forma de pensar, de sentir e de se ver naquela situação.
Há várias formas de se desenrolar uma Hipnoterapia, levando-se em conta as diferentes linhas teóricas da Psicologia e o surgimento de diferentes fenômenos e que a experiência da Hipnose é diferente para cada indivíduo, com o surgimento ou não desses fenômenos, bem como o grau de intensidade. Cabe ao hipnoterapeuta perceber quais os fenômenos serão apresentados para se ter melhor resultado terapêutico.
Ø DISTRAÇÃO - É uma estratégia que visa deslocar a atenção do paciente para outro estímulo ou as emoções negativas relacionadas à dor. Pode ser mental (cantando uma música, fazendo contas) ou externa (assistir televisão, ouvir música, ouvir uma história). Dessa forma, utilizam-se atividades cognitivas com a finalidade de mudar o foco de atenção para outra atividade, fazendo com que o paciente se esqueça da dor.
Ø RELAXAMENTO - É muito eficiente e é a técnica mais utilizada, especialmente em conjunto com a visualização. Com essa técnica, o paciente consegue diminuir a tensão muscular e a ansiedade, relaxando gradativamente o corpo com exercícios de respiração, meditação ou, ainda, utilizando-se de música. A vantagem é que o paciente pode fazer sozinho, pois é de fácil manejo.
Ø VISUALIZAÇÃO - Imagens utilizadas para auxiliar o relaxamento, por exemplo, imaginar as ondas do mar calmo chegando até a areia ou o movimento da dor afastando-se do corpo lentamente, enfraquecendo até desaparecer. Essa técnica o paciente também pode realizar sozinho.
Pesquisas e estudos apontam essa técnica como sendo utilizada para auxiliar no tratamento de diferentes enfermidades, entre elas o câncer.
É importante que o psico-oncologista fique atento à respiração do paciente para se obter um melhor resultado da técnica. Pode-se pedir que o paciente se observe e sinta seu estado de relaxamento, bem como sua respiração leve e prolongada. Dessa maneira, percebendo como respira já está se voltando para si mesmo. Isso leva o paciente a se motivar ao uso da técnica, fazendo com que ele se sinta com maior autocontrole e participante ativo de seu tratamento.
Ø MUSICOTERAPIA - É uma técnica expressiva, assim como a arte-terapia e a dança-terapia, que visa a expressão dos sentimentos e a liberação dos conteúdos reprimidos, sendo uma técnica de criação lúdica e catártica.
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